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ご葬家名

葬儀日時

通夜：

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葬儀：

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供花

供花01(15,000円)供花02(20,000円)供花03(30,000円)

個数：

※当社の供花はスタンドタイプではございません。

※式場のイメージに合わせて統一させて頂いておりますので、ご理解の程お願い申し上げます。

合計金額

合計：円（税別）

その他

品名：
金額：
個数：

※その他ご要望の商品があればご記載ください。

名札

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(1基1,000円の割引)

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※メンバーズカードをご郵送させて頂きますので、必ずご注文者情報に住所と名前のご記入をお願い致します。

ご注文者名前

フリガナ

電話番号

※－(ハイフン)は不要です。

郵便番号

ご住所

お支払い方法

通夜または葬儀当日、現金にてお支払い（当社スタッフまでお声かけください）振込にてお支払い（後日当社よりご請求書をお送り致します。）

領収書の宛名

ご請求先名

ご担当者様名

電話番号

郵便番号

住所

※メール確認後、ご注文者様宛てにお電話にて確認をさせて頂きます。